Больных надо лечить вовремя

3 июля 2017

Что такое гепатит С, какие органы он поражает, как проявляется и чем опасен? Кто находится в зоне риска? И какие возможности есть у современной терапии?

28 июля – Всемирный день борьбы с гепатитом. В Перми проблемы одного из самых опасных типов вирусного заболевания обсудили на образовательной пресс-конференции.



Печень как мишень
    
В Пермском крае гепатологическая служба появилась почти 25 лет назад и была первой в стране. Вместе с коллективом единомышленников ее организовала Раиса Гальбрайх, заведующая Краевым гепатологическим центром, врач-инфекционист высшей категории, кандидат медицинских наук, заслуженный врач России. Сегодня в центре ежегодно проходят лечение всех заболеваний печени более 12 тысяч человек. Но потребность гораздо больше – только одного гепатита С ежегодно в регионе выявляется около 40 тысяч новых случаев. 
      Гепатит – это воспаление в ткани печени, сопровождающееся гибелью ее клеток и замещение их соединительной тканью. Известны следующие типы гепатита: А, Е, В, С, В. «С» – самый распространенный. Сам геном вируса гепатита С был выделен методами молекулярной биологии в 1989 году. В мире есть разные генотипы этого вируса. В России преобладают 1а и 1б, 3а и 3б, а также 2 генотип. В Пермском крае преимущественно  - 1 б и 3 а.



Раиса Гальбрайх:
   
- При всех гепатитах поражается печень. Это уникальный орган нашего организма. Нет ни одной биохимической лаборатории, которая могла бы выполнять те же функции, что и наша печень. Это обмен белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов; обезвреживание токсинов и др..
Соединительная ткань, которая постепенно замещает клетки печени при гепатите, не может обеспечить эти функции. Гепатит может быть алкогольный, токсический. Лекарственный, когда врачи разного профиля выписывают массу препаратов, и человек начинает все это принимать.  Можно сказать, что в результате лекарственного гепатита развивается и аутоиммунный гепатит, когда свои же клетки начинают работать против организма.
     Острый гепатит  длится до 6 месяцев. Он может протекать под видом других заболеваний, может исчезнуть. Но некоторые специалисты считают, что он всегда переходит в хронический, который длится 20 и более лет. А если человек злоупотребляет алкоголем, то – 5-10 лет. Все это заканчивается циррозом печени, раком.

     В группе риска (см.рис.) находятся, в том числе, и реципиенты донорской крови. Особенно те, которым сделали переливание до 1992 года, когда еще не было маркеров для определения вируса, и, возможно, кровь была инфицирована. Сегодня, по словам экспертов, вся кровь качественно проверяется и контролируется.
Также вызывает озабоченность у врачей появление пациентов с вирусом гепатита С после процедуры пирсинга или татуажа. Как выясняется, даже если для клиентов используют одноразовый инструментарий, то стопроцентной гарантии безопасности нет, потому что заражена может быть краска.



Трудности выявления
      Гепатит Сможет поражать не только печень, но и другие органы. Об этом рассказала  Ольга Сагалова, главный специалист-инфекционист Министерстваздравоохранения Челябинской области, заведующая инфекционным отделением Клиники ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ, доктор медицинских наук:
     - Внепеченочных гепатитов очень много, потому что вирус гепатита С обладаетлимфотропным действием, так  клетки иммунной системы есть везде, поэтому мы можем говорить о нем как о системном заболевании, когда поражаются и другие органы. При проведении одного исследовании на протяжении 16 лет наблюдали 1000  человек. Было выяснено, что больные с вирусом гепатита С чаще умирают от других причин, чем люди без вируса. Вирус может стать причиной рака, болезней кожи, сахарного диабета, склеродермии и др.
В 2009 году в Америке был создан институт только для пациентов, у которых есть гепатит С и новообразования.
В 2016 году были опубликованы данные о том, что чаще всего прослеживается связь вируса гепатита С и опухолей в голове и шее.

     Больные годами ходят к другим специалистам  - ревматологам, эндокринологам, нефрологам, гематологам и т.д. Им ставят диагнозы, но не связывают это с вирусным гепатитом и не обследуют пациентов на наличие гепатита С.

Ольга Сагалова:
    -  Почему происходят злокачественные заболевания крови? Потому что вирус постоянно активен, иммунитет не справляется. Нет эффективных антител, которые могли бы локализовать, удалить вирус. Взаимосвязь между лимфомой и гепатитом С не вызывает никаких сомнений.
Когда назначается терапия правильная, то сразу происходит  регресс лимфомы – это самое главное доказательство того, что именно гепатит был первоначальной причиной злокачественного заболевания.

    Больные сахарным диабетом также могут не знать истинную причину своего заболевания. Получается, что все взрослое население, которое так или иначе имеет какие-то диагнозы или только подозревает о них , должно пройти тест и на гепатит С?
 
Раиса Гальбрайх:
    - У нас нет обязательного скрининга для всего населения, но к этому надо стремиться. Обследовать надо любого. Так как нет человека, которому бы хоть раз не проводили какие-то медицинские манипуляции. А если будет всеобщий скрининг, тогда мы будем знать количество зараженных. А пока те цифры, которые мы озвучиваем – это верхушка айсберга. До 57 % - не выявлено.
      Сегодня тех, кто к нам приходит, мы можем полностью обследовать с помощь самых современных методов. Это клинико-эпиемиологические лабораторные исследования, инструментальные, УЗИ, фиброскан, радиоизотопные, эндоскопические, хирургические, биопсия и др. Диагностика у нас на мировом уровне, надо сказать.


     Гепатит С – это очень сложный неоднородный вирус. Ему свойственна высокая заразность, изменчивость, мутация, устойчивость к действию большинства дезинфицирующих средств и консервантов крови, которые используются при переливании, чувствительность к нагреванию, высокая восприимчивость людей к вирусу, отсутствие сезонности. Это вирус, который уходит от иммунной системы, подобно ВИЧ. Вот почему пока не представляется возможным создать вакцину против этого вируса. Остается - профилактика и лечение. И сегодня есть лекарства, которые дают 98-99 % успеха в лечении.
     По словам специалистов, пройти обследование надо хотя бы раз в год. Не все процедуры бесплатные. Но если появились признаки заболевания (см.рис), то раздумывать уже не стоит. Нужно срочно обращаться к врачу, чтобы, в первую очередь, исключить рак печени, так как больные могут 30-40 лет даже не догадываться о своем заболевании. И часто приходят к специалистам, когда болезнь уже находится в терминальной стадии.



Раиса Гальбрайх:
    -Ладно обычные люди, но ведь медицинские работники даже не обследуются! Пришел к нам завотделением больницы, у него был гепатит С, цирроз, и ничего сделать уже было нельзя. Через четыре месяца умер.

Можно вылечить!


       Всемирная организация здравоохранения поставила глобальную задачу – к 2030 году вылечить максимальное количество больных гепатитом С. С учетом числа инфицированного населения планеты приблизиться к этой цели нереально. Ни у кого нет таких возможностей. Но есть страны, которые к этому стремятся. Так, в 2015 году в США пролечено 260 тысяч человек, в Египте - 190 тыс., в Евросоюзе - 135 тыс. Но чтобы добиться результата ВОЗ, надо лечить во всем мире 6-7 млн в год.
   В России – самая плачевная ситуация по заболеваемости гепатитом С. При этом, в 2013 году было пролечено всего 5,5 тысяч (!) пациентов. Если и дальше двигаться такими темпами, то к 2030 году мы получим прирост больных более, чем на треть, увеличение смертности.

Ольга Сагалова:
    -
Чтобы влиять на заболевание, мы должны лечить в год 123 800 пациентов –это всего 3% от всей популяции больных. Если бы столько лечили, то к 2030 году имели бы снижение на 40%. На 1,5 млн стало бы меньше новых случаев заболеваемости, мы  бы предотвратили более 60 тыс. смертельных случаев и 300 тыс. - цирроза печени. А каждый цирроз – это огромная сумма денег. 
    Много социально-значимых заболеваний, но гепатит С сегодня выгодно лечить, потому что очень большая отдача,  - подавляющее большинство пациентов излечиваются. И через два года мы можем смело снять такого больного с учета и забыть о нем, если нет цирроза.
   
С одной стороны нужен скрининг, обследование, с другой -  нам нужно использовать режимы противовирусной терапии, которые обеспечивают высокую частоту устойчивого ответа. Больных надо лечить всех и как можно раньше, и выживаемость напрямую зависит от успешной терапии.

    В большинстве европейских стран, начиная с 2016 года, используются только безинтерфероновые схемы лечения. Те же, у кого нет такой возможности, пользуются интерфероновыми препаратами, которые служат много лет, по-прежнему спасают людей, но имеют множество недостатков – длительное лечение, побочные эффекты и т.д. Новые схемы действуют на сам вирус, а не на иммунную систему. Одна-две таблетки вместо кучи лекарств.
     В России каждый четвертый пациент нуждается в неотложной помощи. Но доступ к качественной противовирусной терапии нового поколения ограничен. Так, в Пермском крае министерство здравоохранения закупает только те препараты, которые входят в список жизненнонеобходимых. В него входят только интерфероновые лекарства. И выбирают что подешевле, а значит – не всегда качественные. Те, у кого есть деньги – могут позволить себе современную терапию, но таких пациентов  - единицы. Но и в этих случаях могут быть проблемы, так как процветает нелегальный рынок.

Раиса Гальбрайх:
    - Жизненно-необходимые препараты не регистрируются вовремя минздравом России, создается вилка между доступным и недоступным лечением, качественным и некачественным. Это наша боль. Однако благодаря Елене Малышевой у нас вся Россия лечится этими дженериками подпольными. Я принципиально такие препараты не назначаю больных. Я не знаю, что привозят в этих мешках из Индии, дозируют ложками, далеко не из того, на что лицензия выдана, там только одному препарату выдали.
     Еще один очень важный момент у нас выяснился. Мы все лечим 1б генотип, а самый коварный оказался – 3а, который мы думали, сто лечится короче, 24 недели, а получилось, что это самые тяжелые больные, у которых быстрее наступает цирроз печени. И нет новых препаратов для лечения этого вида. 

    Лечение дорогое, но на самом деле, государство может даже сэкономить,  если будет закупать современные препараты. Ведь они дают почти стопроцентный результат, и не надо повторно тратить деньги на тех, кто лечился по-старинке, да так и не вылечился, и стал хроническим пациентом.      
     Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, лечением по интернету, по рекламе в телевизоре. Необходимо информировать население о реально существующей проблеме заражения вирусом С, предостерегая от мошенников и в то же время развеивая мифы. Например, о том, что вирусом гепатита С можно заразиться через посуду, бытовые предметы.
    По словам специалистов, сегодня также необходимо совершенствовать систему регистрации и учета заболеваемости вирусными гепатитами на основе автоматизированных информационных систем. Единый регистр больных позволит постоянно мониторить их состояние. Нужна государственная программа для обеспечения своевременной диагностики и эффективного лечения, а также всевозможные меры поддержки для привлечения специалистов и повышения их квалификации.
     Раньше Краевой гепатологический центр имел филиалы, но сейчас их не осталось. Врачей-инфекционистов по пальцам пересчитать. Проблема кадрового дефицита узких специалистов в крае уже привела к недоступности медицинской помощи для значительной части населения. И перспективы никакой. По последним данным, только 25 % выпускников медакадемии иут работать по специальности, а еще часть из них уходит в платную медицину.

Раиса Гальбрайх:
    - Пока зарплата врача такая, какая она есть, - ничего не изменится. Нам все время говорят, про какую-то среднюю зарплату в 40 тысяч рублей. У нас в гепатоцентре тарифная ставка 8 тысяч рублей, на которую уже начитывается добавки. Но максимум, что можно заработат, даже со всеми дежурствами – это 25 тысяч. Так о чем мы говорим? У меня врач ушла в декрет. Я хотела взять из интернов. Скаала, что всему научу, всю душу вложу, чтобы только работала, но ушла в центр СПИДа,потому что там больше денег. Первый вопрос – это зарплат, а потом уже качество надо спрашивать. Самоотверженный труд без денег закончился.                                                                

                                                                           

                                                                                        Оксана АСАУЛЕНКО

№9 (94) от 8 ноября